Lernweg 04 · Kostenbeteiligung
Was bezahlt die versicherte Person selbst?
Prämie und Kostenbeteiligung sind zwei verschiedene Dinge. Wer Leistungen bezieht, trägt zusätzlich Franchise, Selbstbehalt und gegebenenfalls den täglichen Spitalbeitrag.
Zwingende Reihenfolge
Zuerst Franchise, danach Selbstbehalt
Nur anerkannte OKP-Kosten werden berücksichtigt. Die monatliche Prämie gehört nicht in diese Rechnung.
Grundbeispiel:CHF 2’000 anerkannte Kosten, Franchise CHF 300: zuerst CHF 300 Franchise, danach 10 % von CHF 1’700 = CHF 170 Selbstbehalt. Die versicherte Person bezahlt CHF 470.
Nicht Behandlungsfall, sondern Kalenderjahr
Am 1. Januar beginnt die Rechnung neu
Für Franchise und Selbstbehalt ist das Datum der Behandlung entscheidend – nicht das Rechnungs- oder Zahlungsdatum. Eine zusammenhängende Behandlung über den Jahreswechsel kann deshalb zwei Jahresfranchisen auslösen.
Kassenwechsel Mitte Jahr:Franchise und Selbstbehalt werden nicht doppelt geschuldet. Die bisherige Kasse bestätigt der neuen Kasse, was im laufenden Kalenderjahr bereits angerechnet wurde.
Normalfall und Arzneimittelfalle
40 % bezahlt – aber nur 25 % angerechnet
Der normale Selbstbehalt beträgt –. Für bestimmte teurere Arzneimittel gilt ein erhöhter Selbstbehalt von –.
–werden angerechnet
+15 %bleiben Zusatzbelastung
Darum kann der tatsächlich bezahlte Selbstbehalt den gesetzlichen Höchstbetrag von – beziehungsweise – übersteigen.
Spitalbeitrag–pro anrechenbarem Aufenthaltstag
Zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt
Keine jährliche Obergrenze
Der Beitrag wird bei stationärem Aufenthalt mit Übernachtung erhoben. Seit 2022 werden Austrittstag und Urlaubstage nicht belastet.
Mutterschaft und besondere Prävention
Nicht jede OKP-Leistung löst Kostenbeteiligung aus
Vorgesehene Kontrolluntersuchungen, Geburt und gesetzlich bezeichnete Leistungen ohne Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag.
Die Befreiung umfasst auch Krankheiten, die nicht mit der Schwangerschaft zusammenhängen.
Danach gelten wieder die ordentlichen Regeln der Kostenbeteiligung.
Screening-Mammografie
In einem kantonalen oder regionalen Programm wird keine Franchise erhoben; der Selbstbehalt kann bestehen.
Darmkrebs-Früherkennung
Bei anerkannten Programmen kann die Franchise entfallen. Die konkrete Programmteilnahme ist zu prüfen.
Unfall über die Krankenkasse
Wenn die OKP Unfallkosten trägt, gelten grundsätzlich Franchise und Selbstbehalt wie bei Krankheit.
Mehrere Kinder beim gleichen Versicherer
Die Familienbegrenzung schützt vor Kumulation
Bei ordentlicher Franchise ist die gemeinsame Kostenbeteiligung mehrerer Kinder auf Franchise und Selbstbehalt einer erwachsenen Person begrenzt. Bei Wahlfranchisen gilt höchstens das –-Fache des Höchstbetrags je Kind.
Rechnergrenze:Der Rechner berechnet eine einzelne Person. Bei mehreren Kindern muss danach zusätzlich die gemeinsame Familienbegrenzung geprüft werden.
Vollständiger Einzelpersonen-Rechner
Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag
Die Reihenfolge der Rechnungen ist bei erhöhtem Arzneimittel-Selbstbehalt wichtig. Wähle deshalb, welche Kosten zuerst angefallen sind.
Prüfungsfallen
Sieben Kontrollen vor dem Ergebnis
Merksatz:Leistung – Kalenderjahr – Franchise – Selbstbehalt – Spital – Ausnahme.
Offizielle Quellen
- BAG: Kostenbeteiligung für in der Schweiz wohnhafte Versicherte
- BAG: Differenzierter Selbstbehalt bei Arzneimitteln
- BAG: Wahlfranchisen
- Fedlex: KVG Art. 64
- Fedlex: KVV Art. 103 ff.
Rechts- und Informationsstand: 7. Oktober 2026. Der Rechner bildet die gesetzliche Kostenbeteiligung einer einzelnen Person modellhaft ab; verbindlich ist die Abrechnung des Versicherers.