Wirksam
Der Nutzen ist nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen und für das Behandlungsziel relevant.
Lernweg 05 · Leistungskatalog & WZW
Nicht alles Medizinische ist automatisch eine Pflichtleistung
Die Grundversicherung bezahlt einen gesetzlich bestimmten Leistungsumfang. Entscheidend sind Leistung, Indikation, Leistungserbringer, Limitation und die drei WZW-Kriterien.
Leistung+Voraussetzung+WZW= mögliche OKP-Leistung
Drei Voraussetzungen – kumulativ
W + Z + W: Alle drei müssen erfüllt sein
Eine Leistung kann medizinisch sinnvoll erscheinen und trotzdem nicht zulasten der OKP gehen. Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit werden allgemein und im konkreten Einzelfall geprüft.
Zweckmässig
Die Leistung passt zur Diagnose, ist erforderlich, geeignet und im konkreten Fall verhältnismässig.
Wirtschaftlich
Unter gleich geeigneten Möglichkeiten ist die kostengünstigere beziehungsweise angemessene Variante zu wählen.
Prüfungsfalle:«Vom Arzt verordnet» genügt nicht allein. Auch die Leistung selbst, allfällige Listen und Limitationen sowie die Zulassung des Leistungserbringers müssen passen.
Zwei unterschiedliche Systeme
Offener Leistungskatalog oder Positivliste?
Vertrauensprinzip
Bei ärztlichen und chiropraktischen Leistungen wird grundsätzlich vermutet, dass WZW erfüllt ist. Umstrittene Leistungen werden in der KLV als bezahlt, nicht bezahlt oder nur unter Voraussetzungen bezeichnet.
Nicht aufgelistet bedeutet hier nicht automatisch «nicht versichert».Positivlistenprinzip
Arzneimittel, Laboranalysen, Mittel und Gegenstände sowie mehrere weitere Bereiche werden in abschliessenden Listen oder klaren Verordnungsbestimmungen bezeichnet.
Nicht auf der massgebenden Liste bedeutet grundsätzlich «keine OKP-Pflichtleistung».Der Leistungskatalog im Überblick
Was typischerweise geprüft werden muss
Die Karten zeigen das Grundprinzip. Bei einer konkreten Behandlung bleiben Indikation, Umfang, Zulassung und eine mögliche Kostengutsprache entscheidend.
Arzt & Chiropraktik
Untersuchung und Behandlung nach dem Vertrauensprinzip; Einschränkungen bei umstrittenen Leistungen beachten.
offener LeistungskatalogArzneimittel
Nur wenn das Präparat in der Spezialitätenliste steht und eine allfällige Limitation eingehalten wird.
SL + Indikation + LimitationLabor & Hilfsmittel
Analysenliste beziehungsweise MiGeL prüfen. Bei Hilfsmitteln gelten häufig Höchstvergütungsbeträge.
AL oder MiGeLTherapien
Physio-, Ergo-, Ernährungs- und andere nichtärztliche Leistungen benötigen die gesetzlich vorgesehene Anordnung und einen zugelassenen Leistungserbringer.
Auftrag + Umfang + ZulassungSpital & Rehabilitation
Listenspital, Spitalliste, medizinische Notwendigkeit und allgemeine Abteilung prüfen. Für Reha ist häufig eine vorgängige Kostengutsprache zentral.
Spitalliste + IndikationPflege
Die OKP leistet einen Beitrag an bezeichnete Pflegeleistungen nach Bedarfsermittlung. Betreuung, Haushalt, Unterkunft und Verpflegung sind davon zu trennen.
Pflege ist nicht BetreuungZahnbehandlung
Grundsätzlich keine Pflichtleistung. Ausnahmen gelten nur bei den gesetzlich abschliessend bezeichneten schweren Erkrankungen beziehungsweise deren Behandlung.
«medizinisch nötig» allein genügt nichtKomplementärmedizin
Bestimmte Methoden sind als ärztliche Leistungen gedeckt. Behandlungen bei nichtärztlichen Therapeuten gehören regelmässig zur Zusatzversicherung.
Ausbildung und Leistungserbringer prüfenBeträge, die gerne geprüft werden
Transport, Rettung und Badekur sauber trennen
Nur wenn aus medizinischen Gründen ein besonderes Transportmittel nötig ist oder kein öffentliches beziehungsweise privates Verkehrsmittel möglich ist.
Die Person wird aus einer akut gesundheits- oder lebensbedrohenden Situation zur nächstgelegenen geeigneten Behandlung gebracht. Nur Rettungen in der Schweiz.
Nur in einem zugelassenen Heilbad. Ärztliche Behandlung oder Physiotherapie werden separat nach den jeweiligen Regeln vergütet.
Beispiel Rettung:Rechnung CHF 12’000 → 50 % wären CHF 6’000, die OKP-Leistung ist jedoch auf CHF 5’000 begrenzt. Die ordentliche Kostenbeteiligung ist anschliessend ebenfalls zu beachten.
Prüfungsschema
Sechs Fragen bis zur Leistungspflicht
Merksatz:Eine Rechnung wird nicht deshalb zur Pflichtleistung, weil sie medizinisch klingt: Erst Leistungskatalog, Voraussetzungen und WZW ergeben den Anspruch.
Offizielle Quellen
- BAG: Krankenversicherung – Leistungen und Tarife
- BAG: Bezeichnung der Leistungen und offener Leistungskatalog
- BAG: Transport- und Rettungskosten
- BAG: Badekuren
- BAG: Pflegeleistungen
- BAG: Zahnärztliche Behandlung
Rechts- und Informationsstand: 7. Oktober 2026. Der Leistungsnavigator zeigt Grundregeln; für die konkrete Kostenübernahme sind die aktuellen Listen, Limitationen und der Einzelfall massgebend.